姓名    学号      性别    班级             填写日期    年  月  日

亲爱的同学：请您根据近一段时间的状况，实事求是地填写下面的调查表。对于您提供的资料，我们将严格保密。

⑴您喜欢自己吗？            （）很喜欢   （）比较喜欢  （）不清楚   （）不喜欢

⑵您觉得自己在校表现怎么样? （）很好     （）比较好    （）一般     （）比较差

⑶您觉得学习有进步吗？      （）进步很大 （）有进步    （）没有进步 （）在退步

⑷您觉得自己学习态度怎样？  （）很努力   （）比较努力  （）不够努力 （）不努力

⑸课间您玩得开心吗？        （）很开心   （）较开心    （）不太开心 （）很不开心

⑹您在班上有好朋友吗？      （）有很多   （）只有一两个（）没有     （）没有朋友

⑺您觉得班主任喜欢您吗？    （）很喜欢   （）比较喜欢  （）一般     （）不喜欢

⑻回家您玩得开心吗？        （）很开心   （）较开心    （）不太开心 （）很不开心

⑼您觉得父母亲关心您吗？    （）很关心   （）比较关心  （）一般     （）不关心

⑽您觉得父母亲容易亲近吗？  （）很容易   （）比较容易  （）一般     （）不容易

⑾这段时间您的睡眠怎样？    （）很好     （）比较好    （）不太好   （）很不好

⑿这段时间您的饮食怎样？    （）很好     （）比较好    （）不太好   （）很不好

⒀这段时间您的心情怎样？    （）很好     （）比较好    （）不太好   （）很不好

⒁这段时间您有开心事吗？                                    （）有       （）没有

如果有，请选一件印象最深刻的写下来

⒂这段时间，您有烦恼的事吗？                                （）有       （）没有

如果有，请选一件印象最深刻的写下来

⒃这段时间，您有想做的事吗？                                （）有       （）没有

如果有，请把您最想做的事写下来

⒄这段时间，您希望得到心理辅导教师的帮助吗？                （）希望    （）不希望

如果希望，请把您最希望得到心理辅导教师帮助的事写下来

⒅这段时间，您周围有同学需要得到辅导教师的帮助吗？          （）有      （）没有

如果有，请写出他的姓名和原因 

感谢您的支持，对您提供的资料我们将绝对保密。